| 担当Dr | P担当 | C担当 | |||
| 担当ｶｳﾝｾﾗｰ | WE担当 | 自費担当 | |||
| 担当管理栄養士 | 矯正担当 | ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ担当 |
| 既住歴 | |||
| 注意事項 | |||
| 金属アレルギー |
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| 病院名 | |||
| 喫煙 |
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| マウスピース |
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| WE治療 |
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| カウンセリング |
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| 検査 | |||
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| Drチェック | 初診時 | P検３回目 | SPT |
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